Rhythmologie/Elektrophysiologie
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Arrhythmien wie AVNRT und AVRT, Vorhofflattern, atriale Tachykardien und Vorhofflimmern werden von Rhythmologen diagnostiziert und behandelt.
Schnelle Herzrhythmusstörungen aus den Herzvorhöfen nennt man supraventrikuläre Tachykardien (SVT). Die Beschwerden können vielfältig sein und reichen von völliger Beschwerdefreiheit über Herzstolpern und Herzrasen bis hin zu Schwindel oder Ohnmachtanfällen. Diese Form der Rhythmusstörungen kann sehr unangenehm sein, ist aber nur sehr selten lebensbedrohlich.
Beim normalen Herzrhythmus sendet der Impulsgeber des Herzens (=Sinusknoten) regelmäßig elektrische Signale ins Herz, die sich über die Vorhöfe ausbreiten, dann über die elektrische Verbindung in die Herzkammern (AV-Knoten) weitergeleitet werden.
Zentrale Bedeutung für die richtige Diagnose hat die Dokumentation der Rhythmusstörung im EKG. Wichtig ist aber auch die detaillierte Schilderung der Beschwerden:
- Sind Beginn und Ende der Episoden plötzlich oder allmählich?
- Schlägt das Herz regelmäßig oder unregelmäßig?
- Gibt es Maßnahmen mit denen die Rhythmusstörung beendet werden kann (z. B. kaltes Wasser trinken, Pressen)?
- Gibt es Auslöser (z.B. Stress, Ruhe, Lebensmittel)?
Die Einteilung von SVT kann nach unterschiedlichen Kriterien vorgenommen werden. Zunächst müssen angeborene und erworbene Arrhythmien (durch Herzerkrankungen, Bluthochdruck oder Herz-Operationen) unterschieden werden. Im Folgenden werden die häufigsten Arrhythmien dargestellt:
AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) und AV-Reentrytachykardie (AVRT) sind die häufigsten Rhythmusstörungen bei jungen, herzgesunden Menschen.
Dies sind die häufigsten Herzrhythmusstörungen bei jungen herzgesunden Menschen. Grundlage bildet eine angeborene zusätzliche elektrische Verbindung / elektrische Leitung zwischen Herzvorhof und Herzkammer. Liegt die zusätzliche elektrische Verbindung in der Nähe der „normalen“ elektrischen Verbindung (AV-Knoten) entsteht eine AVNRT. Bei der AVRT liegt die zusätzliche Verbindung irgendwo entlang der Herzklappen zwischen Vorhof und Kammer. Hierbei spricht man auch vom WPW-Syndrom oder Präexzitationssyndrom.
Bei beiden Formen können durch diese doppelte Verbindung elektrische Impulse nicht nur vom Vorhof in die Kammer wandern, sondern auch wieder zurück in den Vorhof. Als Folge bildet sich eine Kreiserregung (Reentry) mit teilweise sehr hohen Herzfrequenzen (bis 200/min).
Da die medikamentöse Behandlung dieser Rhythmusstörungen oft nicht zuverlässig ist, oder vom jungen Menschen nicht gewünscht oder toleriert wird, stellt die Katheterablation eine bevorzugte und möglicherweise heilende Therapieform dar. Hierbei wird die zusätzliche elektrische Verbindung gezielt verödet. Gegebenenfalls muss dafür die Vorhofscheidewand passiert werden (gilt bei AVRT).
Als schwerwiegendste Komplikation der Ablation einer AVNRT kann sehr selten im Anschluss eine Herzschrittmacherimplantation erforderlich werden (0,2%).
Die Erfolgsrate für die Ablation und damit dauerhafte Heilung beider Herzrhythmusstörungen beträgt ca. 95%. In seltenen Fällen wird ein Wiederholungseingriff erforderlich.
Typisches Vorhofflattern tritt häufig bei Patienten mit Bluthochdruck oder nach Herzoperationen auf.
Ursächlich ist eine elektrische Kreiserregung (Reentry) bei der der Impuls um die Herzklappe der rechten Herzvorkammer wandert. Dabei entstehen meist Herzfrequenzen um 150/min. Bei Anstrengung (Ausschüttung von Stresshormonen) kann die Herzfrequenz über 250/min ansteigen und somit lebensbedrohlich werden.
Zur Akutbehandlung wird häufig zunächst eine Kardioversion durchgeführt. Hierbei wird in Kurznarkose ein elektrischer Impuls auf das Herz abgegeben, um den normalen Herzrhythmus akut wiederherzustellen. Leider tritt das Vorhofflattern im Verlauf häufig erneut auf. Da die medikamentöse Behandlung unzureichend ist, sollte eine Katheterablation vorgenommen werden. Hierbei wird ein Ablationskatheter in den rechten Vorhof zwischen Herzklappe und unterer Hohlvene eingelegt und eine Verödungslinie angelegt. Dieser „Grenzzaun“ unterbindet dann die kreisende Erregung und verhindert in Zukunft deren Auftreten.
Diese Form der Katheterablation ist ein Routineeingriff und hat eine sehr geringe Komplikationsrate.
Als Voruntersuchung wird meistens eine Transösophageale Echokardiogragie (TEE) durchgeführt, um Blutgerinnsel in den Herzvorkammern auszuschließen.
Eine Blut verdünnende Therapie (Antikoagulation) ist bei Vorhofflattern meistens erforderlich. Deren Dauer muss individuell anhand des Schlaganfallrisikos festgelegt werden.
Atriale Tachykardien (AT) treten sowohl bei Herzgesunden als auch bei Patienten mit Herzerkrankungen (z. B. nach Herz-OP) auf.
Ursächlich sind entweder elektrische Fehlzünder in der Herzvorkammer, die ihre Impulse in das Herz feuern oder kreisende elektrische Erregungen innerhalb der Vorhöfe (Reentry). Die Herzrhythmusstörung kann anfallsartig auftreten oder dauerhaft vorliegen.
Im Rahmen der Untersuchung müssen diese Mechanismen identifiziert werden und die kritischen Stellen im Herzen abladiert werden. Hierzu kann es erforderlich sein, Katheter über die Vorhofscheidewand in den linken Vorhof einzubringen. Oft wird zur Identifikation ein 3D-Mappingsystem eingesetzt.
Die Erfolgsraten sind gut, hängen aber von der zugrundeliegenden Herzerkrankung ab. Gleiches gilt für die insgesamt seltenen Komplikationen. Bei manchen Patienten kann die Fortführung einer blutverdünnenden Therapie (Antikoagulation) notwendig sein.
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung in Deutschland mit ca. 1 Million betroffener Patienten.
Vor dem Hintergrund der zunehmenden Alterung unserer Gesellschaft wird erwartet, dass diese Zahl zukünftig dramatisch ansteigt. Als Folge von Vorhofflimmern können Herzrasen, Luftnot, verminderte körperliche Belastbarkeit und als größtmögliche Komplikation ein Schlaganfall auftreten. Medikamente (sogenannte „Antiarrhythmika“) versuchen, das Vorhofflimmern zu unterdrücken und den normalen Rhythmus (Sinusrhythmus) zu stabilisieren, erfordern aber die tägliche Einnahme von Tabletten. Dies kann mit erheblichen, lebensbedrohlichen Nebenwirkungen verknüpft sein kann.
Die Katheterablation ist ein Verfahren, mit dem die Ursache des Vorhofflimmerns beseitigt werden kann. Es konnte gezeigt werden, dass elektrische "Fehlzündungen" aus den Lungenvenen, die in den linken Vorhof einmünden, den normalen Herzrhythmus stören und Vorhofflimmern auslösen.
Bei der Katheterablation werden die elektrischen "Fehlzünder" mittels eines Katheters verödet (abladiert). Das Ergebnis: Die "Fehlzünder" können kein Vorhofflimmern mehr auslösen. Die Erfolgsraten dieses Therapieverfahrens sind der medikamentösen Therapie deutlich überlegen. Allerdings handelt es sich hierbei um einen komplexen Eingriff und sollte nur an entsprechend spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Untere Zeile: Katheterposition mit Spiralkatheter in der rechten oberen Lungenvene nach elektrischer Isolation. (rechts): EKG Signale mit elektrophysiologischem Nachweis der elektrischen Isolierung der rechten oberen Lungenvene.
Innovative Ablationsverfahren erleichtern die komplexe Vorhofflimmerablation.
Die komplexe Vorhofflimmerablation konnte durch die Einführung innovativer technischer Verfahren erleichtert werden. Die Verwendung dreidimensionaler Rekonstruktionsverfahren erlaubt eine präzise Abbildung der individuellen Anatomie des Patienten unter gleichzeitiger Visualisierung aller Katheter im Herzen. Damit wird das Herz des einzelnen Patienten während der Untersuchung ohne Einsatz von Röntgenstrahlen dargestellt. Die räumliche Orientierung für den Untersucher wird erleichtert, und die Prozedur kann schnell und schonend durchgeführt werden. Die Ablation wird mittels eines speziellen Hochfrequenstrom-Energie Katheter durchgeführt. Eine weitere Innovation stellen Ballon-gestützte Ablationsverfahren dar. Die Verwendung von Kälte-Energie (Cryoballon Ablation) oder Laser-Energie (Laserballon) kann die Vorhofflimmerablation vereinfachen. Ballon Ablationen sind bereits gut etabliert und werden in vielen Zentren durchgeführt. Bei diesen Ablationsverfahren wird ein Ballon vor den Lungenvenen positioniert und kann die Fehlzünder entweder als “single shot” System (Cryoballon) oder aber unter direkter Sicht mit Hilfe einer eingebauten Optik die Lungenvenen elektrisch isolieren (Laserballon) (siehe Abbildung).
