Prävention
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Das individuelle Risiko einschätzen: Mit dem Präventionsprogramm des CCB Frankfurt.
Das Ziel unseres Programms ist es, die hausärztlichen Vorsorgeuntersuchungen mit unserer kardiologischen Kompetenz zu unterstützen und zu ergänzen.
Risikobestimmung
Am Anfang steht die möglichst exakte Berechnung des Gesamtrisikos auf der Grundlage der Risikofaktoren. Hierfür sind möglichst komplette Unterlagen des Hausarztes hilfreich. Gegebenenfalls werden weitere Laborwerte in unserer Praxis bestimmt. Für die Berechnung des Gesamtrisikos verwenden wir den Risikokalkulator der Münsteraner PROCAM-Studie. Diese Studie bietet den Vorteil, dass eine deutsche Studiengruppe untersucht wurde, bei der auch die Familiengeschichte berücksichtigt wurde, was bei amerikanischen und gesamteuropäischen Studien nicht geschah.
- Blutbild
- Nierenfunktionswerte: Kreatinin, Harnstoff
- Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium)
- Gerinnungswerte (TPZ, PTT, TZ)
- Bilirubin, Transaminasen, gammaGT, LDH
- Lipidwerte: Gesamtcholesterin, HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyzeride
- Blutzucker (nüchtern)
Überblick der Risikofaktorenziele und Methoden
Risikofaktoren — Zielwerte
- Blutdruckwerte < 140/90 mmHg, bei Hochrisikopatienten < 130/80 mmHg; unter Belastung < 200/100 mmHg
- Blutzucker („Glukose“) nüchtern < 110 mg/dl
- Gesamtcholesterin < 200 mg/dl, LDL-Cholesterin < 130 mg/dl, HDL-Cholesterin > 50 mg/dl, Triglyzeride < 150 mg/dl; für Hochrisikopatienten strengere Zielwerte
- Nikotinstopp
- Regelmäßige körperliche Aktivität
- Gesunde Ernährung
- Gewichtsoptimierung (Body Mass Index < 25 kg/m2)
Methoden zur Überprüfung bzw. erweiterten Diagnostik
- Langzeit-Blutdruckmessung
- Belastungs-EKG
- Diagnostik einer möglichen
- Nierenarterienstenose
- Oraler Glukosetoleranztest
- Diagnostik des Augenhintergrunds
- Nierenfunktionsprüfung, Analysen der Gerinnungsneigung des Blutes und weitere spezielle Blut- und Laboruntersuchungen
- Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader
- Koronarkalkbestimmung mittels CT
- Nichtinvasive Koronarangiografie mittels CT
- Diagnostik der Durchblutung des Herzmuskels mittels Kernspintomografie
Im nächsten Schritt erfolgt die Analyse von EKG und Belastungs-EKG. Eine größere Schädigung des Herzmuskels und Auffälligkeiten der Kreislaufreaktion bei Belastung können so bestimmt werden. Wichtig ist besonders die genaue Analyse der Belastungs- und Erholungsfähigkeit. Meistens wird auch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens zur Darstellung der Herzfunktion vorgenommen. Zwar ist die Vorhersagekraft im Hinblick auf das Herz-Kreislaufrisiko gering, bereits vorhandene Schäden können aber sehr gut erkannt werden.
Bei vielen Patienten wird es bei diesem Stand bereits möglich sein, eine Entscheidung über das weitere Vorgehen zu treffen und einen Therapieplan aufzustellen. Bei anderen wird das Risiko weiterhin im unbestimmten „Graubereich“ liegen. Es ist unser Ziel, in diesen Fällen eine möglichst genaue Aufklärung des Risikos zu erreichen und festzustellen, ob es nicht doch eher niedriger oder eher höher liegt, als ursprünglich angenommen. Manchmal wird das Risiko aber auch nach einer Reihe von Zusatztests weiterhin als „mittelgroß“ eingestuft werden. Mit der Hilfe der zusätzlichen Untersuchungen kann dies aber weiter präzisiert und das weitere Vorgehen geplant werden.
Zusatzuntersuchungen zur genaueren Risikobestimmung:
Mit der non-mydriatischen Funduskamera werden die Gefäße des Augenhintergrunds erfasst, ohne dass ein Medikament zur Weitstellung der Pupillen notwendig ist. Mögliche Gefäßveränderungen durch einen hohen Blutdruck oder erhöhte Blutzuckerwerte können mit dieser Methode erkannt werden.
Informieren Sie sich hier über die non-mydriatische Funduskamera im CCB Diabetes Centrum.
Belastungstest zur Erkennung von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels.
Als weitere Möglichkeit der erweiterten Risikobestimmung kann das Belastungs-EKG genutzt werden. Der klassische Einsatz dieser Methode liegt in der Erkennung von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels als Folge einer Einengung der Herzgefäße. Unabhängig von diesem Aspekt kann aber auch die Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislaufsystems und die Reaktion von Blutdruck und Herzfrequenz auf die Belastung untersucht werden. Die Belastungsfähigkeit eines Patienten („cardiorespiratory fitness“) ist ein bedeutsamer prognostischer Faktor. Auch die Fähigkeit zur raschen Erholung beinhaltet eine wichtige Aussagekraft, messbar als Rückgang der Pulsfrequenz unmittelbar nach der Belastung. Natürlich kann die Leistungsfähigkeit trainiert und auch im Verlauf gemessen werden.
Herzgefäße in der Mehrzeilen-Computertomografie
Gesunde Herzgefäße weisen keinen Kalk auf. Im Zuge der Ausbildung von Ablagerungen entsteht Koronarkalk, also eine Verkalkung der Herzgefäße. Je mehr Ablagerungen vorliegen, umso größer ist auch das Ausmaß des Koronarkalks. Mittels eines Computertomografie- (CT-) Geräts mit sehr schnellen Bildaufnahmezeiten gelingt es, scharfe Bilder des schlagenden Herzens und der Herzgefäße anzufertigen. Das Gerät in der CCB mit 2x192 Zeilen entspricht dem neuesten technischen Stand. Es bietet die kürzesten Bildaufnahmezeiten und die vergleichsweise beste Ortsauflösung. Dadurch lässt sich die Kontrastmittelmenge begrenzen. Auch die Strahlendosis ist minimiert. Sie liegt deutlich unterhalb der Werte, die bei einer Herzkatheteruntersuchung erreicht werden. Das Gerät ermöglicht eine exakte Koronarkalkbestimmung. Nach Kontrastmittelgabe kann eine Untersuchung auf mögliche Verengungen erfolgen, die durch die Ablagerungen verursacht werden. Auch nicht verkalkte Ablagerungen können erkannt werden, die sich in der Gefäßwand gebildet haben. Diese Untersuchungen erlauben es herauszufinden, ob die Risikofaktoren tatsächlich zur Ausbildung einer Herzgefäßerkrankung geführt haben, die bisher unerkannt blieb, weil noch keinerlei Beschwerden oder körperliche Beeinträchtigungen auftreten. Die Verteilung der Ablagerungen kann untersucht und das genaue Ausmaß analysiert werden. Je mehr Ablagerungen nachgewiesen werden, desto höher ist das Risiko. Die Ausprägung des Koronarkalks beim einzelnen Patienten wird in Bezug zu Referenzwerten beurteilt, die bei Männern oder Frauen des gleichen Alters ermittelt wurden. So kann nicht nur das Maß der Verkalkung abgeschätzt werden, sondern auch die Ausprägung im Vergleich mit anderen Gesunden beurteilt werden.
Nach den aktuellen Leitlinien der amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften wird die Koronarkalkbestimmung für Patienten empfohlen, bei denen das Herz-Kreislaufrisiko auf der Grundlage von medizinischer Vorgeschichte, klinischen Befunden und Risikofaktoranalyse weiterhin unklar bleibt und genauer eingegrenzt werden soll.
Zusätzliche Laboranalysen zur Risiko-Bestimmung
Bei einigen Patienten können auch erweiterte Laboranalysen zu einer genaueren Risikoeinschätzung führen. Die Untersuchung einer verborgenen Entzündungsreaktion hat an Bedeutung gewonnen. Auch die Analyse der Gerinnungsneigung des Blutes kann wichtige Zusatzinformationen bieten.
Informieren Sie sich hier über das CCB Gerinnungs Centrum.
Herz-Ultraschall — Echokardiografie zur Beurteilung von Herzmuskel und Herzklappen
Die Ultraschalluntersuchung erlaubt eine Beurteilung des Herzmuskels und der Herzklappen. Auffälligkeiten des Herzmuskels als Folge von unterschiedlichen Erkrankungen werden erkannt (Bluthochdruck, Herzklappenfehler, andere Herzfehler, Herzmuskelentzündung). Eine gestörte Pumpfunktion des Herzens kann durch Ultraschall festgestellt werden.
Ultraschall der Halsgefäße
In den Halsgefäßen können ebenfalls Ablagerungen auftreten, die zu Beschwerden führen.
Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit
Der elastische Wandaufbau der Aorta ist für die Gefäßfunktion und die gleichmäßige Blutversorgung der Organe entscheidend. Besonders bei Männern verliert die Aortenwand im Laufe des Lebens viel von ihrer Elastizität. Dieser Prozess wird durch Rauchen, Inaktivität und andere Risikofaktoren beschleunigt. Ein Ausdruck der Gefäßelastizität ist die Pulswellengeschwindigkeit. Dieser Wert ist nicht mit der Blutflussgeschwindigkeit bzw. Kreislaufzeit zu verwechseln. Die normale Pulswellengeschwindigkeit beträgt je nach Alter 6–10 m/s. Sie kann in Annäherung über die Analyse der Pulskurve bestimmt werden. Der Wert wird mit den altersbezogenen Durchschnittswerten als Referenz verglichen. Daneben kann auch der sogenannte Aortenindex bestimmt werden, der die Reflexion der Pulswelle an den Arteriolen der Organe angibt. Er gilt als Maß für die Endothelfunktion. Pulswellengeschwindigkeit und Aortenindex sind Funktionsparameter, die sich je nach Kreislaufsituation rasch ändern können. Erhöhte Werte sprechen für eine vermehrte Gefäßsteifigkeit bzw. eine endotheliale Funktionsstörung. Die Werte ergänzen sich mit den anderen Maßen zu einem prognostischen Gesamtbild. Dabei sollte man im Auge behalten, dass die Werte durchaus Schwankungen unterworfen sind, sich aber insgesamt z.B. durch Blutdruckeinstellung oder körperliches Training häufig normalisieren lassen.
Magnetresonanztomografie – Cardio-MRT – zur Analyse der Herzmuskeldurchblutung
Die Magnetresonanztomografie (MRT) kann dazu eingesetzt werden, die Durchblutung des Herzmuskels sehr genau und mit hoher örtlicher Auflösung zu analysieren. Für die Erkennung von kleinen und kleinsten Vernarbungen des Herzmuskels ist die MRT (modernes 1,5-Tesla Gerät) inzwischen die Standardmethode geworden. Die MRT-Untersuchung des Herzens kann unter Umständen bei Patienten mit hohen Blutdruckwerten oder mit erhöhtem Blutzucker sinnvoll sein oder aber bei bekannter Herzerkrankung, wenn es um die Frage einer möglichen Schädigung des Herzmuskels geht.
Informieren Sie sich hier über die Magnetresonanztomografie im CCB.
Therapievorschlag
In Abhängigkeit von den Ergebnissen der Risikoanalyse wird ein Therapieplan erstellt, der die Behandlungsziele definiert und die geeigneten Möglichkeiten aufzeigt, diese Ziele zu erreichen. Oft lässt sich mit nicht-medikamentösen Ansätzen eine ausreichende Verbesserung des Risikos erreichen.
Manchmal ist aber auch eine medikamentöse Therapie notwendig.
Gesunder Lebensstil
- Ernährung mit weniger als 30% Fett und einem hohen Anteil ungesättigter Fette sowie geringen Mengen alkoholischer Getränke, reichlich frisches Obst und Gemüse
- Mindestens 30 Minuten täglich körperliche Aktivität
- Body Mass Index (BMI – Körpergewicht in kg geteilt durch Körpergröße in Metern zum Quadrat) < 25 kg/m2 (Normalgewicht)
- Nicht Rauchen
Medikamentöse Therapie
- Cholesterinsynthesehemmer (Statine) und andere Substanzen mit günstiger Beeinflussung der Blutfettwerte
- Blutdrucksenkende Medikamente, besonders Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer
- Medikamente zur Beeinflussung der Blutplättchenfunktion („Aspirin“, Clopidogrel)
- Bei einzelnen Patienten Marcumar oder neue orale Blutverdünner
Mit einer Verlaufsuntersuchung das Risiko im Blick behalten und Erfolge sichtbar machen.
In den meisten Fällen ist es sinnvoll, nach einer dem persönlichen Risiko angemessenen Zeit eine Verlaufsuntersuchung durchzuführen. Wie haben sich die Risikofaktoren geändert? Wurden die Therapieziele erreicht? Ist die Leistungsfähigkeit besser geworden?
Eine 65-jährige Patientin leidet an erhöhten Blutdruckwerten trotz einer bereits vor 2 Jahren eingeleiteten medikamentösen Behandlung. Außer einem leicht erniedrigten HDL-Cholesterinwert sind andere Herz-Kreislauf Risikofaktoren nicht bekannt. Der LDL-Cholesterinwert liegt bei 124 mg/dl, der HDL-Cholesterinwert bei 42 mg/dl. Das 10-Jahresrisiko für einen Herzinfarkt beträgt rechnerisch nur 2,3% nach dem Münsteraner PROCAM Algorithmus. Im Rahmen von erhöhten Blutdruckwerten kommt es aber immer wieder zu Brustschmerzen. Die Belastbarkeit ist wegen eines Hüftleidens eingeschränkt. Die Kardio-CT-Untersuchung zeigt eine erhebliche Verkalkung. Der Kalkscore beträgt 329 und liegt damit höher als bei > 90% der Frauen im gleichen Alter. Die zusätzliche Kontrastmittelgabe zeigt, dass die Ablagerungen im Bereich der Vorderwandarterie zu einer hochgradigen Verengung („Koronarstenose“) geführt haben, welche für die Beschwerden der Patientin verantwortlich ist (Abbildung auf dieser Seite). Die daraufhin durchgeführte Herzkatheteruntersuchung bestätigt den Befund und erlaubt die Behandlung der Engstelle mittels Einlage einer Gefäßstütze („Stent“) (Abbildung). Im weiteren Verlauf ist die Patientin beschwerdefrei.
Mit dem Risiko leben
Herzkreislauferkrankungen und insbesondere der Herzinfarkt bestimmen unsere Lebenserwartung und Lebensqualität entscheidend. Eine fundierte Risikoanalyse macht es den Patienten möglich, das individuelle Risiko zu minimieren, indem sie ganz bewusst ein Leben führen, das an das eigene Risikoprofil angepasst ist. Natürlich kann dadurch manches private und berufliche Lebensziel beeinflusst werden. Die Lebenserwartung und die Lebensqualität steigen. In manchen Fällen reichen schon regelmäßige Bewegung und eine gesundheitsbewusstere Ernährung. In anderen Fällen wird eine medikamentöse Behandlung notwendig. Hier geht es ausschließlich um wirksame Medikamente, welche die Herzkreislauferkrankungen deutlich reduzieren und deren Einsatz wissenschaftlich abgesichert ist.
Individuelle Risikoanalyse, Verlaufskontrollen und schonende Diagnostikverfahren sind die Bausteine unseres Präventionsprogramms, das Ihnen nicht nur Einblick in Ihr persönliches Herzinfarktrisiko gibt, sondern Ihnen konkrete Handlungsspielräume aufzeigt, um verantwortungsvoll damit umzugehen.