Warum Prävention?
Der akute Herzinfarkt ist eine der häufigsten Todesursachen in der Bundesrepublik Deutschland. Es treten ca. 250.000 Herzinfarkte jährlich auf, von denen die Mehrzahl tödlich verläuft (s.u.). Auch entstehen eine Reihe von schweren Folgeerkrankungen wie Herzschwäche („Herzinsuffizienz“) und Herzrhythmusstörungen. Herzinfarkte entstehen meistens durch einen plötzlichen Verschluss eines Herzgefäßes. Die zu Grunde liegende Ursache sind Ablagerungen der Gefäßwand („atherosklerotische Plaques“), die plötzlich aufbrechen („Plaqueruptur“) oder durch andere Mechanismen dazu führen, dass sich im strömenden Blut ein Gerinnsel aus Blutplättchen bildet („Thrombus“) und die Blutversorgung des Herzmuskels abrupt stoppt.
Durch die beeindruckende Entwicklung der Notfall- und Intensivmedizin und die Möglichkeit der Herzkatheterbehandlung hat der Herzinfarkt in den letzten Jahren viel von seinen Schrecken verloren. Die vor 30 Jahren noch sehr hohe Sterblichkeit der im Krankenhaus behandelten Infarktpatienten konnte inzwischen auf ca. 5% reduziert werden. Diese Errungenschaften der modernen Medizin kommen jedoch für viele Herzinfarktpatienten immer noch zu spät.
- Querschnitt durch ein normales Herzgefäß. Die Wand des Gefäßes ist frei von Ablagerungen.
- Querschnitt durch ein Herzgefäß eines 41-jährigen Mannes, der beim Tanzen am plötzlichen Herztod verstarb. In der Gefäßwand hat sich eine große Ablagerung gebildet, die aufgebrochen ist („Plaqueruptur“) und – sichtbar in der Bildmitte (großer Pfeil) – zu einer Gerinnselbildung mit Verschluss des Gefäßes geführt hat. Die kleinen Pfeile zeigen Verkalkungen an, die durch die Präparation des Gefäßes herausgelöst wurden.
In einer Erhebung der Weltgesundheitsorganisation in Augsburg in den Jahren 1996-1998 erreichte die Mehrzahl der Patienten mit tödlichem Verlauf der Erkrankung die rettende Klinik nicht (58%) (Löwel et al.). Andere Patienten befanden sich schon in einem sehr schlechten Zustand und verstarben innerhalb des ersten Tages nach der Aufnahme (36%). Insgesamt verstarben im ersten Monat 57% der Männer und 69% der Frauen mit akutem Herzinfarkt.
Zwar gibt es Warnsignale des akuten Herzinfarkts wie Brustschmerzen und ein Engegefühl bei Belastung, oft verbunden mit Beklemmungen und Angst. Solche typischen Symptome fehlen jedoch häufig. Das liegt daran, dass die Herzgefäße selbst große Ablagerungen „verkraften“ können, ohne dass zunächst Beschwerden und eine Durchblutungsstörung entstehen. Wenn sich aber schließlich ein Gerinnsel im Gefäß bildet, kommt es plötzlich zum Herzinfarkt. Der akute Herzinfarkt und der plötzliche Herztod sind bei etwa 50% der Patienten mit Erkrankung der Herzgefäße die ersten Zeichen dieser Erkrankung. Dies erklärt die hohe Zahl von Patienten, die vor Erreichen des Krankenhauses versterben. In vielen Fällen treten in den Tagen vor dem Ereignis aber doch unspezifische Beschwerden wie Abgeschlagenheit und ein leichtes Druckgefühl im Brustkorb auf. Sie werden häufig nicht als Warnsignale wahrgenommen.
- Unauffälliges Elektrokardiogramm (EKG) eines jungen Mannes.
- EKG bei einem Patienten mit akutem Herzinfarkt. Als Ausdruck der Durchblutungsstörung tritt eine ausgeprägte Veränderung der sogenannten „ST-Strecke“ auf, eine ST-Streckenhebung (kleine Pfeile). Wegen der mangelnden Sauerstoffversorgung ist der Herzmuskel anfällig für Herzrhythmusstörungen. Es kommt zum Kammerflimmern (großer Pfeil), einem unkoordinierten Zucken der Herzkammern, das unbehandelt rasch zum Tode führt. Wenn derartige Herzrhythmusstörungen auch später auftreten, kann durch einen Defibrillator, der ähnlich wie ein normaler Herzschrittmacher eingepflanzt wird, ein wirkungsvoller Schutz erreicht werden.
Die hohe Sterblichkeit des akuten Herzinfarkts gilt nach Daten der Weltgesundheitsorganisation für alle Industrienationen, obwohl die Krankenhausbehandlung in der Regel auf einem sehr hohen Stand ist. Nur wenn es gelingt, die Zahl neuer Herzinfarkte nachhaltig zu reduzieren, können die Gesamtsterblichkeit und die Folgeerkrankungen der Überlebenden verringert werden. Dies gelingt nur durch Prävention („Vorbeugung
Ist eine erfolgreiche Prävention möglich?
Die Risikofaktoren des Herzinfarkts sind schon lange vor dem Infarkt bereits in der Kindheit und der Jugend nachweisbar, und die Entwicklung der Gefäßablagerungen ist ein Jahrzehnte umspannender, lebenslanger Prozess. Mittlerweile ist für eine Reihe von Behandlungsansätzen nachgewiesen worden, dass sie diesen Prozess stoppen und die Komplikationen der Ablagerungen in den Gefäßen vermeiden können. Tabelle 1 führt die wichtigsten Ansätze auf. Studienergebnisse der letzten Jahre zeigen, dass mittels intensiver medikamentöser Therapie ein Fortschreiten der Gefäßablagerungen verlangsamt oder sogar verhindert werden kann. Eine Kombination der verschiedenen Ansätze kann das Herzinfarktrisiko drastisch senken, besonders wenn nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieansätze einander ergänzen.
Generelle Prävention oder individuelle Prävention?
In der Prävention des Herzinfarkts werden 2 Ansätze angewendet. Beim „bevölkerungsbezogenen Ansatz“ wird versucht, eine Änderung des Risikoverhaltens einer möglichst breiten Bevölkerungsschicht zu erreichen. Dies umfasst typischerweise eine Aufklärungs- und Informationskampagne über verschiedene Medien, Maßnahmen zur Verbesserung des Nahrungsmittelangebots sowie gezielte Aktionen zur Reduktion des Zigarettenkonsums und zur Gewichtsreduktion. Obwohl insgesamt nur geringe Änderungen des Herzinfarktrisikos erreicht werden, liegt die Effektivität dieses Ansatzes in der Breitenwirkung. So konnten in den USA beeindruckende Erfolge im Kampf gegen das Rauchen erreicht werden, und die Blutfettwerte wurden landesweit deutlich reduziert. Andererseits kam es in den letzten Jahren zu einer starken Zunahme von Fettleibigkeit und – in diesem Zusammenhang – Zuckerkrankheit. Dieses Beispiel zeigt, dass ein solcher Therapieansatz immer auch von den gesellschaftlichen und kulturellen Gegebenheiten abhängig ist.
Ein anderer Ansatz strebt die gezielte Therapie derjenigen Personen an, die ein erhöhtes Herzinfarktrisiko aufweisen („Hochrisikoansatz“). Es lassen sich einschneidende Verbesserungen der Risikofaktoren erzielen, die jedoch nur ausgewählte Personen betreffen. Die Wirksamkeit dieses Ansatzes ist in vielen Studien bewiesen worden.
Tabelle 1: Therapieansätze zur Herzinfarktprävention Die allgemeinen Maßnahmen im ersten Teil der Tabelle bilden die Grundlage für einen gesunden Lebensstil. Bei stark erhöhtem Herzinfarktrisiko haben die im 2. Teil aufgeführten medikamentösen Therapieansätze ihren Erfolg bewiesen.
Gesunder Lebensstil
| Medikamentöse Therapie
|