Welcher Patient aber soll behandelt werden?

Es geht darum, Patienten mit erhöhtem Risiko zuverlässig zu erkennen. Die Behandlung von Patienten mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.B. mit früherem Herzinfarkt oder Hirnschlag) im Sinne der Sekundärprävention steht inzwischen außer Frage. Diabetiker haben ein vergleichbar hohes Herzinfarktrisiko und sollten in der Regel ebenfalls behandelt werden. Wie aber sieht es mit scheinbar gesunden Personen aus?
In Abhängigkeit von den Risikofaktoren entwickeln sich die Gefäßablagerungen über viele Jahrzehnte, obwohl keine äußeren Zeichen auftreten. Das Verständnis dieser Vorgänge ist eine wichtige Voraussetzung dafür, ein erhöhtes Risiko zu erkennen. Es eröffnet die Möglichkeit, die Risikofaktoren zu analysieren, mögliche Gefäßablagerungen zu erfassen und eine an Risiko bzw. Ausmaß der festgestellten Ablagerungen angepasste Behandlung einzuleiten.

Wie kann ein erhöhtes Risiko erkannt werden?

Die Ablagerungen der Gefäßwand, die zum Herzinfarkt führen, sind eine Folge der Einwirkung von Risikofaktoren. Es gibt eine große Anzahl von bekannten Risikofaktoren. Die wichtigsten Risikofaktoren sind unten aufgelistet.

Die wichtigsten Risikofaktoren für den Herzinfarkt

Personen ohne einen der aufgeführten Risikofaktoren haben ein sehr niedriges Herzinfarktrisiko.

• Rauchen
• Ungünstige Blutfettwerte
• Hoher Blutdruck
• Zuckerkrankheit („Diabetes mellitus“)
• Familiäre Vorgeschichte: Frühzeitige Herzinfarkte bei Verwandten 1. Grades (< 55 Jahre bei Männern, < 65 Jahren bei Frauen)
  

Natürlich gibt es weitere Risikofaktoren, die von Bedeutung sind. Dazu zählen Übergewicht, fehlende körperliche Aktivität und Entzündungsvorgänge im Körper. Allerdings weiß man bei diesen Faktoren nicht, inwieweit sie einen direkten Einfluss auf die Gefäßablagerungen haben. Möglicherweise sind sie über den Umweg der oben aufgezählten Faktoren wirksam bzw. zeigen deren schädlichen Einfluss an. Bei Übergewicht z.B. bricht die Blutzuckerkrankheit häufiger aus, der Blutdruck steigt an, und es finden sich häufig ungünstige Cholesterinwerte. Körperliche Inaktivität begünstigt die Gewichtszunahme.

Gesamtrisiko
Aufgrund der großen Erfahrung im Bereich der Risikofaktoren ist es heute möglich, das Gesamtrisiko eines Patienten zu berechnen. Es geht nicht sosehr um einzelne Risikofaktoren. So kann ein hoher Cholesterinwert bei ansonsten günstigen Risikofaktoren durchaus bedeuten, dass ein niedriges Gesamtrisiko besteht. Die Berechnung des Gesamtrisikos erfolgt auf der Grundlage von Alter, Geschlecht und den oben aufgeführten Risikofaktoren. Je nach Ausprägung der einzelnen Faktoren wird das Herzinfarktrisiko berechnet. Die Berechnung stützt sich auf Daten aus großen Reihenuntersuchungen. Die erste und bis heute wohl wichtigste derartige Reihenuntersuchung war die Framinghamstudie in den USA. Inzwischen gibt es aber zunehmend auch ähnliche Daten aus Europa und Deutschland.

Einschätzung des Risikos
Für die Berechnung des Gesamtrisikos gibt es einige Definitionen:

• Über welchen Zeitraum gilt das Risiko? Meistens wird ein Zeitraum von 10 Jahren angegeben. Ein Gesamtrisiko von 14% würde dann bedeuten, dass eine 14%-ige „Wahrscheinlichkeit“ besteht, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden
• Wird ein absolutes oder relatives Risiko angegeben? In der Regel wird das absolute Risiko angegeben. Das oben erwähnte Risiko von 14% würde einen 50-jährigen gesunden Mann betreffen, der Nichtraucher ist, aber einen hohen Cholesterinwert („LDL-Cholesterin“ = 190 mg/dl) und einen milden Bluthochdruck hat.
• Wie hoch ist eigentlich ein Risiko von 14% in 10 Jahren? Hier hilft das relative Risiko, denn es berücksichtigt das Risiko von anderen Männern des gleichen Alters zum Vergleich. Das durchschnittliche Risiko eines 50-jährigen ist 14%, d.h. der 50-jährige Beispielpatient hat ein relatives Risiko von 1,0.
  Aber soll man wirklich das durchschnittliche Risiko als Referenzwert heranziehen, oder sollte man lieber das Risiko eines 50-jährigen zum Vergleich wählen, der keine Risikofaktoren hat und somit eine Art „Idealfall“ darstellt? Bei Fehlen von Risikofaktoren beträgt das 10-Jahresrisiko nämlich nur 6%. Das relative Risiko des Beispielpatienten wäre dann um das 2,3-fache erhöht.
• Welche Rolle spielt das Alter? Das Alter ist kein Risikofaktor im eigentlichen Sinne (abgesehen davon, dass wir es nicht ändern können). Es zeigt vielmehr die Zeitspanne an, die den Risikofaktoren zur Verfügung stand um die Gefäße zu schädigen. Bei Vorliegen der entsprechenden Risikofaktoren entstehen die ersten Gefäßveränderungen bereits in der Jugend und im jungen Erwachsenenalter. Diese Veränderungen entwickeln sich in den nächsten Jahrzehnten zu großen Ablagerungen (Plaques), die einen plötzlichen Gefäßverschluss verursachen können. Selbst bei bereits fortgeschrittener Gefäßschädigung haben junge Erwachsene in der Regel kein sehr hohes 10-Jahresrisiko. Es stellt sich aber die Frage, wie sie bei unveränderter Ausprägung der Risikofaktoren dastehen werden, wenn sie 60 Jahre alt sind. Für diese Überlegung ist das relative Risiko interessant, das der Einzelne im Vergleich mit Gleichaltrigen hat.

Genauigkeit der Risikofaktorenanalyse
All diesen Überlegungen liegt die Analyse der Risikofaktoren zugrunde. Die Risikofaktoren ändern sich häufig im Laufe des Lebens. Bei den Blutdruckwerten oder beim Körpergewicht gibt es Schwankungen, oder das Rauchen wird aufgegeben. Die Berechnung des Gesamtrisikos ergibt bei vielen Patienten kein klares Bild. Sie liegen in einem „Graubereich“ mit mittelgroßem Gesamtrisiko. In diesem Fall ist es schwierig zu entscheiden, ob eine Behandlung notwendig ist oder nicht. Die Daten der großen Reihenuntersuchungen zeigen, dass aufgrund der großen Patientenzahlen in der Gruppe der Patienten mit mittelgroßem Gesamtrisiko besonders viele Herzinfarkte vorkommen und deshalb nach Möglichkeit versucht werden soll, das Risiko dieser Patienten noch genauer zu bestimmen.

Direkter Nachweis von Gefäßablagerungen Eine genauere Risikobestimmung ist durch die Untersuchung der Gefäße selbst möglich, also der Zielorgane der Risikofaktoren. Dadurch gelingt es zu erkennen, ob die Risikofaktoren wirklich zu einer Schädigung geführt haben oder nicht und wie ausgeprägt die Schädigung ist. Einige Gefäße können recht einfach untersucht werden. Mittels Ultraschall gelingt es, die Halsschlagadern darzustellen und mögliche Ablagerungen der Gefäßwand zu erkennen.

Nach den aktuellen Leitlinien der amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften wird die Koro-narkalkbestimmung für Patienten empfohlen, bei denen das Herz-Kreislaufrisiko auf der Grundlage von medizinischer Vorgeschichte, klinischen Befunden und Risikofaktoranalyse weiterhin unklar bleibt und genauer eingegrenzt werden soll.

Zusätzliche Laboranalysen
Bei einigen Patienten können auch erweiterte Laboranalysen zu einer genaueren Risikoeinschätzung führen. Die Untersuchung einer verborgenen Entzündungsreaktion hat an Bedeutung gewonnen. Auch die Analyse der Gerinnungsneigung des Blutes kann wichtige Zusatzinformationen bieten.

Herz-Ultraschall: Echokardiografie Die Ultraschalluntersuchung erlaubt eine Beurteilung des Herzmuskels und der Herzklappen. Auffälligkeiten des Herzmuskels als Folge von unterschiedlichen Erkrankungen werden erkannt (Bluthochdruck, Herzklappenfehler, andere Herzfehler, Herzmuskelentzündung). Eine gestörte Pumpfunktion des Herzens wird festgestellt.

Magnetresonanztomografie – Cardio-MRT
Die Magnetresonanztomografie (MRT) kann dazu eingesetzt werden, die Durchblutung des Herzmuskels sehr genau und mit hoher örtlicher Auflösung zu analysieren. Für die Erkennung von kleinen und kleinsten Vernarbungen des Herzmuskels ist die MRT (modernes 1,5-Tesla Gerät) inzwischen die Standardmethode geworden. Die MRT-Untersuchung des Herzens kann unter Umständen bei Patienten mit hohen Blutdruckwerten oder mit erhöhtem Blutzucker sinnvoll sein oder aber bei bekannter Herzerkrankung, wenn es um die Frage einer möglichen Schädigung des Herzmuskels geht.