(Abb. 1a) Bei der transoesophagialen echokardiographischen Untersuchung erkennt man im Nativbild die Lücke zwischen dem dünnen Septum primum (dorsal und links) und dem dickeren Septum secundum (ventral und rechts).

Bei der Kontrastmittelinjektion (Abb. 1b) sieht man die direkte Passage der Bläschen durch diese Lücke in den linken Vorhof. In vielen Fällen sieht man diese Passage spontan, in manchen Fällen ist dazu ein Valsalva-Manöver erforderlich.

(Abb. 2a und 2b) Simultaner Verschluß einer pulmonalen AV-Fistel mit Cook-Flipper-Coils und eines offenen Foramen ovale mit einem Cardia-PFO-Star- Okkluder bei einer 26-jährigen Patientin, die zwei Schlaganfälle erlitten hatte.
Nach Verschluß beider Defekte sind keine Echokontrastbläschen mehr im linken Vorhof zu erkennen, weder durch Direktpassage durch das Vorhofseptum noch nach Passage durch die Lungenstrombahn.

Offenes Foramen ovale und Schlaganfall:

Wenn der Druck im rechten Vorhof den im linken Vorhof übersteigt (zum Beispiel beim Pressen, dem sogenannten Valsalva-Manöver), oder aber auch, wenn der Blutstrom aus der Vena cava inferior direkt auf die Fossa ovalis trifft, kann sich das PFO öffnen und so einen Weg vom rechten in den linken Vorhof freigeben. Dabei kann sich für kleine, ansonsten unbedeutsame und nicht zu entdeckende Gerinnsel aus den Bein- oder Beckenvenen die Gelegenheit ergeben, durch das Vorhofseptum und das linke
Herz in den großen Kreislauf zu gelangen, und auf diese Weise die pulmonale Mikrozirkulation zu umgehen.

Ein solches Übertreten eines Thrombembolus vom Venensystem in den arteriellen Kreislauf wird als paradoxe Embolie bezeichnet.

Man spricht von einem „kryptogenen“ Schlaganfall (ungeklärte Ursache), wenn keine Emboliequelle gefunden werden kann. Bei jungen Erwachsenen ist dies in etwa 40% aller Fälle nicht möglich. Erwachsene mit krytogenen Schlaganfall,die weniger als 55 Jahre alt sind, haben mit größerer Häufigkeit ein offenes Foramen ovale als Patienten,die 55 Jahre oder älter sind. Die folgenden epidemiologischen und klinischen Daten unterstützen die Hypothese, daß ein offenes Foramen ovale eine ursächliche Rolle bei „kryptogenen“ Schlaganfallen spielen kann:

1. Wie erwähnt, liegt die Häufigkeit eines offenen Foramen ovale in der Allgemeinbevölkerung bei 25%. Die Häufigkeit bei Patienten unter 55 Jahren mit kryptogenen Schlaganfall beträgt ca. 50%. Dagegen liegt die Häufigkeit bei Patienten über 55 Jahren mit kryptogenen Schlaganfall widerum im Bereich von 25%.
2. Die Größe des Foramen ovale, bestimmt anhand dem Auseinanderweichen von Septum primum und Septum secundum, beträgt bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall 2,1 +/- 1,7 mm im Vergleich zu 0,6 +/- 0,8 mm bei Kontrollpersonen mit offenen Foramen ovale.
3. Die Anzahl der Bläschen,die im linken Vorhof während einer Kontrastmittelinjektion erscheinen, beträgt 14 +/- 11, da Patienten mit kryptogenen Schlaganfall und nur 2 +/- in Kontrollpersonen mit offenen Foramen ovale.

Diagnose des offenen Foramen ovale:

Ein Foramen ovale wird im allgemeinen mittels transoesophagialer Kontrastechokardiographie (Schluckecho mit Kontrastmittelinjektion) nachgewiesen. Die Sensitivität (Empfindlichkeit) der transthorakalen Kontrastechokardiographie ist geringer, weil in den meisten Fällen der direkte Übertritt von Bläschen durch das Vorhofseptum nicht nachgewiesen werden kann. In manchen Fällen gelangen auch Bläschen nach Passage der Lungenstrombahn in den linken Vorhof. Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, dass Bläschen, die mehr als 5 Herzzyklen nach Prallfüllung des rechten Vorhofes mit Kontrastmittel im linken Vorhof erscheinen, dorthin nach Passage der Lungenstrombahn gelangt sind. In manchen, sehr seltenen Fällen kann auch eine pulmonale AV-Fistel Ursache eines Rechts-Linksshunts sein. Sowohl ein offenes Foramen ovale, als auch eine pulmonale AV-Fistel können durch den Nachweis von HITS (High Intensity Transient Signals) bei der transkraniellen Doppleruntersuchung nachgewiesen werden. Das Verfahren ist das bei weitem sensitivste (empfindlichste) für den Nachweis eines Rechts-Linksshunts, aber es ist nicht so spezifisch wie die Kontrast-TEE-Untersuchung. Vermutlich wird es in Zukunft gelingen, mit ähnlich hoher Sensitivität und Spezifität (Genauigkeit) ein Foramen ovale mit Hilfe der Kardio-MRT-Untersuchung nachzuweisen.

Vorhofseptumaneurysma

Als Vorhofseptumaneurysma bezeichnet man eine Aussackung des sehr zarten und beweglichen Septum primum, das sich während des Herzzyklusses in den linken und rechten Vorhof vorwölbt, wobei die Bewegungsamplitude in jede Richtung definitionsgemäß mehr als 10 mm betragen muß.

Ein Vorhofseptumaneurysma hat für sich genommen keinen Krankheitswert und stellt für sich genommen keinen Risikofaktor für embolische Ereignisse dar. Allerdings scheint beim gemeinsamen Vorkommen von Vorhofseptumaneurysma und offenen Foramen ovale das Vorhofseptumaneurysma als Risikoverstärker zu wirken. Ein Vorhofseptumaneurysma ist insgesamt 10x seltener als ein offenes Foramen ovale (2% der Allgemeinbevölkerung), während die Häufigkeit bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und offenen Foramen ovale bis zu 20% betragen kann.

(Abb. 3a) Vorhofseptumaneurysma, bestehend aus dem dünnen ,hypermobilen Septum primum, das hier in seiner maximalen linksatrialen Auslenkung gezeigt ist. Eine eindeutig erkennbare Lücke zwischen Septum primum und Septum secundum, das dicker und immobil erscheint, lässt sich nicht nachweisen. Nach Implantation eines Cardia-PFO-Star-Okkluders

Risiko eines erneuten Schlaganfalles nach einem ersten kryptogenen Apoplex:

Bei Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben und bei denen keine offensichtliche Ursache gefunden werden konnte, spricht man von einem kryptogenen Schlaganfall. Üblicherweise erfolgt danach eine Behandlung mit Antikoagulantien (Marcumar) oder Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin).

Allerdings gibt es keinerlei wissenschaftliche Daten aus randomisierten Studien (d.h. die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder der einen oder der anderen Behandlungsgruppe zugeordnet), die belegen, daß eine solche Behandlung besser ist als der „natürliche Verlauf“ bei einem Patienten, der ein offenes Foramen ovale hat und einen ersten Schlaganfall erlitt, dessen Ursache nicht gefunden werden konnte. Aufgrund verschiedener, zum Teil umfangreicher Untersuchungen kann man davon ausgehen, daß das Risiko eines erneuten cerebrovaskulären Ereignisses (Schlaganfälle und vorübergehende ischämische Attacken [TIA] kombiniert, unter medikamentöser Therapie) bei etwa 3-4% innerhalb des ersten Jahres liegt. Es ist wahrscheinlich, aber nicht sicher bewiesen, daß die Patienten mit Vorhofseptumaneurysma ein noch höheres Risiko haben.

Indikationen zum interventionellen PFO-Verschluß:

Die Indikation zum PFO-Verschluß sollte eher von einem Neurologen als von einem Kardiologen gestellt werden. Sie sollte sich auf folgende Kriterien stützen:

In letzter Zeit wurden andere klinische Krankheitsbilder oder Situationen identifiziert, die unter Umständen eine Indikation für den Verschluß eines offenen Foramen ovale bedeuten könnten:

Technik des interventionellen PFO-Verschlusses:

Die Techniken variieren in verschiedenen Krankenhäusern und zwischen individuellen Katheteriseuren. Aus der Sicht des Verfassers ist ein echokardiographisches Monitoring (transoesophageal, transvenös oder in manchen Fällen transthorakal) bei vielen Patienten hilfreich, während die Ballonmessung des offenen Foramen ovale fast nie benötigt wird. Im Folgenden wird eine einfache und sichere Technik beschrieben, die etwa 20 bis 30 Minuten (im Katheterlabor) dauert und einen Krankenhausaufenthalt von 18-36 Stunden (einschließlich der Kontrolluntersuchungen am Tag 1) erfordert. Die einzelnen Schritte der Prozedur sind für die meisten Implantate, die gegenwärtig verwendet werden, identisch (Amplatzer, Cardia-Star, Cardio-Seal-Starflex).

Praemedikation: Aspirin (100 mg) und Clopidogrel (300 mg) sollten am Tag vor der Untersuchung eingenommen werden. Am Tag des Eingriffes sollten 1-3 Standarddosen eines Antibiotikums (Cephalosporins der zweiten Generation) zur Endokarditisprophylaxe gegeben werden. Nach der Plazierung der Einführungsschleuse in der rechten Vena femoralis werden die Patienten mit 100 Einheiten unfraktioniertem Heparin pro Kilogramm Körpergewicht antikoaguliert. Nach Praemedikation mit 0,5 bis 1,0 mg Atropin, 10 mg Metoclopramid und Midazolam nach Effekt wird die TEE-Sonde eingeführt.

Katheterisierung: Ein 5-French-Multipurpose-Katheter kann für die angiographische Darstellung der Fossa ovalis verwendet werden. Dabei können die Anatomie des Septum primum und des Septum secundum sowie die Länge und Ausrichtung des PFO-Kanals dargestellt werden. Nach Passage des Septums wird mit dem Katheter die linke obere Lungenvene sondiert und die Position mittels Kontrastmittelinjektion überprüft. Danach wird der Multipurpose-Katheter über einen steifen 35/1000-Zoll- Wechseldraht gegen eine 8-11 French-dicke Einführungsschleuse ausgetauscht.
Anschließend wird der linke Vorhof durch die Einführungsschleuse nochmals angiographisch dargestellt, um die Größe und Form des Vorhofes und des Septums nochmals darzustellen. Der ausgewählte Okkluder (die Auswahl kann durch die Echokardiographie erleichtert werden) wird dann durch die transseptale Schleuse unter Röntgenkontrolle sowie auch unter echokardiographischer Kontrolle vorgeschoben. Dabei muß unbedingt darauf geachtet werden, dass sämtliche Luftbläschen aus dem Ladesystem und aus der Schleuse entfernt werden. Der distale (linksatriale) Teil des Schirmchens wird dann geöffnet und zusammen mit dem Einführungssystem und der Schleuse gegen das Septum gezogen. Dabei kann man einen elastischen Widerstand mit pulssynchronen Bewegungen des Okkluders feststellen. Es ist nicht ganz einfach, aber nicht unmöglich, dabei das Schirmchen durch das Septum in den rechten Vorhof zu ziehen. Unter vorsichtigem, konstanten Zug am Einführungssystem wird die Einführungsschleuse dann in den rechten Vorhof zurückgezogen, bis sich der proximale (rechtsatriale) Anteil des Okkluders öffnet.
Die Position des Schirmchens wird vor Lösen des Haltemechanismus mittels Kontrastmittelinjektion überprüft. Wenn man sicher ist, daß die Lage korrekt ist, wird das Schirmchen freigelassen.

Postinterventionelle Behandlung und Verlaufskontrolle:

Gewöhnlich können die Patienten am Folgetag entlassen werden. Zum Ausschluß einer Infektion werden die Leukozyten und das C-reaktive Protein bestimmt. Die Position des Schirmchens wird mittels konventioneller Röntgen-Thorax-Aufnahme in zwei Ebenen und transthorakaler Echokardiographie kontrolliert. Zur Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse nach Implantation des Okkluders werden die Patienten für 4 Wochen bis 3 Monate mit 75 mg Clopidogrel und zusätzlich für 4-12 Monate mit 100 mg Aspirin behandelt. Bei fieberhaften Infekten und entsprechender Exposition wird für 6-12 Monate eine Endokarditisprophylaxe empfohlen.
Nach 6 Monaten erfolgt eine Kontrolle mittels transoesophagealer Kontrastechokardiographie. Danach erfolgt die Verlaufskontrolle telefonisch, durch Fragebogen etc. in jährlichen Abständen.

(Abb. 4a) Interventioneller PFO-Verschluß. Nach Positionierung der Einführschleuse erfolgt eine Kontrastmittelinjektion in den linken Vorhof. Man erkennt die Größe und die Konfiguration des Vorhofes und des Vorhofseptums. Die Schleuse hält das PFO geöffnet und das Kontrastmittel wird vom linken in den rechten Vorhof geshuntet, wobei die Konturen des Septum primum und des PFO-Kanals zur Darstellung kommen. (Abb. 4b) Ein Cardia-Star-Schirmchen wird unter echokardiographischer (Bild im Bild) und röntgenologischer Kontrolle eingeführt: Der distale (linksatriale) Anteil des Schirmchens ist geöffnet und wird zusammen mit dem Einführsystem und der Schleuse gegen das Vorhofseptum gezogen. Unter konstantem Zug am Einführsystem wird die Hülse in Richtung Cava inferior gezogen, bis sich das proximale (rechtsatriale) Schirmchen öffnet (Abb. 4c) Nach Freilassen des Okkluders ändert sich die Konfiguration des Vorhofseptums und des Implantates, die zuvor durch den Zug am Einführsystem deformiert worden war (Abb. 4d).

Klinische Ergebnisse nach interventionellem PFO-Verschluß:

Patienten: zwischen Februar 1994 und Juni 2003 wurde ein interventioneller PFO-Verschluß bei 457 Patienten im Alter von 17 bis 80 Jahren ( im Mittel 48,8 Jahre) versucht. 37% der Patienten hatten zusätzlich ein Vorhofseptumaneurysma. Vor dem PFO-Verschluß hatten sie insgesamt 703 embolische Ereignisse durchgemacht (65% Apoplex, 30% TIA, 5% periphere Embolie). Die Inzidenz betrug 3,2% pro Jahr (703 Ereignisse in 22296 Patientenjahren), 2,1% pro Jahr für Apoplex und 1,1% pro Jahr für TIA und periphere Embolie.

Intervention: Alle Eingriffe wurden von einem Untersucher mit sechs verschiedenen Okkluder- Systemen (Rashkind-Okkluder = 2, Buttoned Device = 20, ASDOS = 2, Angel Wings = 13, Cardio Seal Starflex = 18, Cardia-PFO-Star = 379, Amplatzer = 23) durchgeführt. Die Durchleuchtungszeit betrug im Median 2,1 Minuten und die mediane Untersuchungszeit betrug 25 Minuten. Über 90% der Patienten blieben weniger als 48 Stunden im Krankenhaus.
Der Eingriff verlief bei allen Patienten erfolgreich (mit dem ersten Versuch bei 343 Patienten, mit einem zweiten Schirmchen bei 11 Patienten und im Rahmen einer Zweitintervention bei 3 Patienten). Es traten keine gravierenden Komplikationen während des Eingriffes auf (keine neurologischen Ausfälle, keine Perforationen, keine Herzinfarkte, keine notfallmäßigen Operationen).

Langzeitverlauf: Gesamte Nachbeobachtungszeit 743 Patientenjahre, mittleres Intervall 19,6 Monate (Bereich 0,5 bis 9,5 Jahre). Keine Information über 43 Patienten, 277 von 381 Patienten haben ihre 6-Monats-Untersuchung komplett durchführen lassen (Röntgen-Thorax und TEE). Restshuntrate nach 6 Monaten 36 von 277 Patienten (13%), nach 12 Monaten 7 von 111 Patienten 6,3%).